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人生必修的10堂生死課 :生命是「向死而生」,唯有正視死亡,才能學會「好好活著」;思考死亡,就明白那些事該馬上做!
►作者: 大津秀一
►譯者: 黃瓊仙
►出版社: 采實文化
►出版日期: 2012-03-30
►ISBN: 978-986-6228-14-8
►規格: 14.8*21
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 內容簡介
《死前會後悔的25件事》作者大津秀一,撼動人心的最新力作。
思考死亡,就明白那些事,不能等。
 
★商業周刊1271期書摘介紹
  
再有錢,人,終究難免一死。  如果,明天是人生最後一天,你能無憾的離去嗎?  當最親愛的家人將不久於世,該如何面對?  陪伴1000名患者,走過人生最後一程的安寧緩和醫療專家,  赤裸裸,還原死亡最真實的樣貌。
 
  對於「死亡」你了解多少?當死神來敲門時,你會神態自若地張開雙臂迎接,還是恐懼緊張、慌張失措?死亡的那一刻到來時,真如詩人泰戈爾所言「麗如秋葉」,還是晦澀黑暗、盼望盡失? 
患者在臨終,會感到痛苦嗎?人在最後一刻時,還有知覺嗎?天堂或地獄真的存在嗎?急救是不放棄最後一線希望,還是自欺欺人的殘酷仁慈?進入安寧病房,真的就是在等死嗎?「健康」是人生最大的保障,還是愚昧的自我安慰?……
 
這些問題,你曾認真思考過嗎?安寧緩和醫療專家大津秀一醫師,至今已陪伴無數末期患者走過人生的最後旅程,長期接觸的安寧療護的他要告訴你:「死亡」並不可怕,我們之所以害怕死亡,是因為從未認真面對它。
大津醫生以理性的態度深入剖析,解答你對生死的疑惑,針對下列五點,深入淺出探討死亡議題,企圖擴大讀者的視野,撼動讀者的生死觀念:
 
(一)人死之前,會痛苦嗎?----臨終患者在身體及情緒上,會有什麼變化呢?
 以癌末患者為例,當死亡越靠近時,患者的身體與情緒會有什麼樣的變化?清晰的意識能堅持到何時?透過臨床觀察,告訴你最真實的死亡真相。
(二)很健康就不會死?----「健康」對死亡的意義
    即便身體健康,我們仍舊不能避免死亡。每個人需要的健康程度不同,勿迷信偏方,只要在有限範圍內,維持「適度」健康就好。
(三)死,讓我們看清人性?----為什麼要討論「死亡」?死亡的重要性是什麼?
    利用小故事或案例說明人性的善與惡,了解生死與人性間的關係。也告訴我們,學會死亡,你就學會活著,能夠珍惜生命的每一天。
(四)信仰宗教對死亡有幫助嗎?----宗教對死亡的意義
    以客觀角度深入剖析宗教,進一步探討宗教對死亡的意義。另外,沒有宗教信仰的人,也能坦然無懼面對生死嗎?這些發人深省的疑問,幫助我們更深入理解何謂死亡。
(五)「怕死」是人類的天性嗎?----人看如何看待死亡?過去和現在的態度不一樣?
    在人類歷史早期,死亡其實是很普遍的事,人們不畏死亡,也不避談生死,「恐懼死亡」不過是社會演變的產物,然而究竟何時開始,死亡成為一大禁忌?讓大津醫師告訴你事實真相。
 
  唯有坦然無懼地與死亡面對面,我們才能深刻體悟「活著」的美好;唯有隨時準備好失去生命,當下才會變得更加真實,讓我們能更積極地把握當下。存在主義哲學家海德格曾說:「生命是向死而生」,人生不過是走向死亡的進程,我們每往前走一步,就離自己的死亡更靠近。
 
只有真實面對死亡,生命的有限及短暫才能提醒我們,積極充實地度過每一天。
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 作者簡介
【日本安寧緩和醫療專家】 大津秀一
1976年生,日本茨城縣人。畢業於岐阜大學醫學院,為安寧緩和醫療專科醫師、日本消化器官病學會專科醫師、日本內科學會認證內科醫師、日本尊嚴死協會生前遺矚(LW)合作醫師,2006年度笹川醫學醫療研究財團安寧緩和醫療醫師培訓課程結業。
在完成內科專科醫師的訓練後,以當時全日本最年輕的緩和醫療醫師身分,在京都市左京區日本浸信會醫院的安寧療護中心服務。2008年起,服務於東京都世田谷區松原都會診所,以住院、居家兩種方式,從事安寧療護工作。2010年6月起,服務於東邦大學醫療中心大森醫院緩和療護中心,負責緩和療護團隊的經營工作。
目前除了負責終末期病患的診療工作,也透過著作、演講活動,持續促進一般大眾對緩和醫療及生死觀問題的廣泛認識。
 
主要著作:《死前會後悔的25件事》、《讓人感動的12位往生者的故事》(致知出版社)、《死時不會後悔的醫療》(小學館)、《生命只剩下最後半年──如何為人生畫下圓滿的句點》(Softbank Creative)、《世上最簡單的緩和醫療書籍》(綜合醫學社)等。


【譯者】黃瓊仙
輔仁大學日文系畢業。熱愛文字工作的專職譯者,喜歡挑戰各種類型的譯著。譯作有《德利特醫生的馬車》《不可思議的樹果》《龍臥亭幻想》《媒體小舖-不可思議的英文單字》《掌握亞洲大錢潮》《前進中國,掌握未來》《刺激消費,我是主角》《最新國際金融基本架構入門》《行動經濟學》《圖解0~6歲教養百科》《古代文明圖像大百科週刊系列》《拉肚子、便秘不是小毛病!:原來「生病」、「變胖」、「免疫力下降」都跟「腸子」有關!》等。
e-meil:sun88@ms15.hinet.net
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 名人推薦
◎各界專業人士強力推薦(依姓氏筆畫排序)
李家同(靜宜、暨南、清華大學榮譽教授)
.邱泰源(國立台灣大學醫學系教授、台灣安寧緩和醫學會理事長)
.周希誠(中山醫學大學醫學研究所副教授)
.林綺雲(國立台北護理健康大學生死教育與輔導研究所所長)
.胡志強、邵曉玲(台中市市長與市長夫人)
.許禮安(高雄張啟華文化藝術基金會執行長、台灣安寧照顧協會理事)
.陳榮基(佛教蓮花基金會董事長、國立台灣大學醫學院教授)
單國璽(天主教樞機主教)
.黃勝堅(台大醫院金山分院院長)
.張嘉芳(台灣安寧照顧基金會執行長)
.楊志良(亞洲大學講座教授)
.楊聰財(楊聰才身心診所院長、國防醫學院臨床教授)
.趙可式(國立成功大學醫學院教授)
.賴其萬(和信治癌中心醫院醫學教育講座教授、醫學院評鑑委員會執行長)

◆安寧緩和醫療協助生死兩相安。本書完整探討末期照護與生死課題,值得推薦。
邱泰源(台灣安寧緩和醫學會理事長)
 
◆死亡——讓我們看見上天創造萬物的法則,而緩和醫療——讓我們在生與死的交會點,陪伴生命因付出而完整,轉受苦為平安。周希誠(中山醫學大學醫學研究所副教授)
 
◆有生必有死。我們歡喜生卻忌諱死。這是正確的態度嗎?坦然面對生死,好好活著就是愛的極大值!胡志強&邵曉玲(台中市市長及夫人) 
 
◆珍惜生命,把握時光,活在當下。活著是最好的禮物,善終是最美的祝福。
陳榮基(佛教蓮花基金會董事長)
 
◆「死亡」是人生重要的學問,告訴我們人生的意義、價值、目標,使人更珍惜愛護生命。
單國璽(天主教會樞機主教)
 
◆生老病死是每個人必修的課題,人們面對死亡決策時常常陷入困境,本書能讓你更了解生死,推薦你閱讀。黃勝堅(台大醫院金山分院院長)
 
◆透過這十個有關死亡的疑問與探討,幫忙我們面對人生無法逃避的終點。
賴其萬(和信治癌中心醫院醫學教育講座教授)
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 目錄
推薦序1-還有比死亡更糟的事  許禮安
推薦序2-看見未知的將來,活出已知的現在  張嘉芳
推薦序3-為自己訂一個人生處方箋─善生、善終、與善別  趙可式
作者最新中文版序-揭開「死亡」的面紗,才知道如何好好活著
序章-思考死亡的能力--來自緩和醫療醫師的人生處方箋
第1課  談論死亡的你,是害怕?還是坦然? ──臨終前,你就是那樣的人
人將死時,才能證明「我還活著」
誰都會死,「死亡」不該被忽視
唯有了解,才能坦然面對死亡
第2課  臨死前,人會痛苦嗎?──面對死亡,人們該有的態度
人皆難逃一死,應該早點知道「死前的樣子」
面對死亡時,每個人的狀況都不同
▓當生命只剩數週
▓當生命只剩數天
▓當生命只剩數小時
如何決定「死亡時刻」?
家屬接受事實後,才能宣布「死亡時間」
預先告知死期,這樣好嗎?
陪伴家屬,直到他們能接受「病人已死」
當病患的孩子還小時,該如何告訴他呢?
請告訴孩子,「我會死,絕對不是你們的錯!」
別用謊言掩飾,孩子也該理解死亡
第3課  人以什麼姿態迎接死亡? ──與其否認,不如冷靜接受,珍惜最後的日子
既然「死亡」無法避免,更該好好活著
人將以什麼姿態面對死亡?
探病不是約會,要耐心聽他說話
第4課  「死亡」是禁忌的話題嗎? ──越不敢談,就越害怕!
思考「死亡」,才能更珍惜生命
大方談論死亡,才能無所畏懼
請正視「死亡」,它不該是禁忌話題
第5課  只要注意健康,就不會死? ──很遺憾,沒有這回事!
就算身體健康,還是難逃一死
用錢堆出來的「健康」,絕非真實的健康
第6課  為什麼要坦然面對死亡? ──因為人總是—-「過度樂觀」!
唯有認同死亡,人生才能活得更精彩
看起來越樂天派的人,越無法接受死亡
在死亡面前,人人都是毫無經驗的新手
與其苟延殘喘,不如讓自己活得更好
第7課  真的有天堂或地獄嗎?──不論是否存在,這一生都該過得精彩,活得漂亮
別再想下輩子了!活出生命的意義最重要
「宗教」或許能看清一切,但不能改變死亡
「宗教」有時比人類更能看清生命
求神拜佛是信仰,也是心靈的寄託
第8課  孤獨死去,真的不幸嗎?──未必,只要別留下遺憾就好!
一個人平靜死去,也是一種福氣
生病的人本來就較虛弱,不想說話很正常
計算人生總帳,只要「收支平衡」就夠了
在家往生,是一件幸福的事
第9課  不死,真的幸福嗎?──再有錢,也難逃一死
死亡是件不幸的事?你只能懷著怨恨結束人生
人為「什麼」而活?你想過嗎?
容易被負面力量影響,是人之常情
去除內心欲望,才能真正感到幸福
先改變想法,方能置生死於度外
破除成見,設身處地為他人著想
在人生末期,留下屬於自己的痕跡
第10課  能操控生死,很厲害嗎?──那又如何,只是更顯露愚蠢罷了
「幫人治病」的醫生,是人不是神
人生短暫,別成為情感的奴隸
人不可能「從頭到尾」順著自己的意思而活
認為人生無意義,還是能好好活著嗎?
生命只剩幾小時,也會發生奇蹟
死得其時—末期患者的「傷停時間」
後記-在那之前,請多保重
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 內容連載
面對死亡時,每個人的狀況都不同  
  寫到這裡,或許有許多人感到沮喪、失望,但倘若各位像我一樣,見過這麼多真實案例,就會知道一切都是「情非得已」,自然也容易接受事實,放棄當初的堅持。
  那麼,日常生活出現障礙,究竟是什麼情況呢?
  「急速惡化」是癌症患者最大的特徵,也是讓眾多癌末患者與家屬受苦的主要原因。患者與家屬無不想趁臨終前一了宿願,但事實上多數人往往錯過關鍵時刻,空留遺憾。患者與家屬都希望等病情好轉後,做想做的事,偏偏病情每下愈況,期盼的那天還未到來,便撒手人寰。
  緩和醫療雖可讓患者維持最佳狀況,卻無法回應家屬的期待,讓病情好轉或改善已經衰竭的運動及攝食功能。儘管如此,也不見得每位病患都毫無希望。當狀況惡化,死期將近時,患者會漸漸無法傳達自己的想法,與身邊的家屬確實溝通。因此,身為醫療人員的我們,總一再鼓勵患者:「現在狀況維持得很好,您盡量去做想做的事吧!」趁神智清楚,狀況良好時,盡量實現心願。
  在此,我摘錄《和照護手冊》的部分內容,加上個人觀點,描述人臨終前的情況。不過我必須事先聲明,每個人的情況不盡相同,不能能一概而論。以下所述的時間與症狀僅供參考,不見得每個人都適用。例如,患者極度倦怠無力時,家屬或醫護人員常會誤判,以為患者來日不多,但事實上患者罹患「憂鬱症」這類的例子不勝枚舉。因此,所有的資料僅供參考,必須綜合狀況,謹慎判斷。

■當生命只剩數週
  患者壽命只剩下數週時,會出現哪些症狀呢?
  首先,全身倦怠感是判斷依據,也就是無力感。提到無力感,或許容易與一般的疲倦感聯想在一起,但兩者並不相同。我雖然不清楚其中的差異,不過常聽患者說:「跟平常的倦怠感截然不同。」癌末患者的倦怠感,痛苦程度絕非言語所能形容。
  類固醇對於緩和初期的全身倦怠感十分有效,但若患者只剩一、兩週的壽命時,目前並沒有適合的藥物可以舒緩全身倦怠感,只能投以鎮靜劑,讓患者失去意識,以減輕痛苦。
  到了這個階段,患者容易出現嚴重浮腫,如果每天的點滴量超過一公升,浮腫症狀可能會更為明顯。這時應該適當減少點滴注射量。此外,患者也會嚴重食慾不振。若患者餘命不到一週,即便強迫攝取營養,也無法改善現狀。當患者的餘命以週為單位時,對末期醫療而言,正面臨重要的轉捩點。這時如果勉強繼續進行治療,不但容易令患者痛苦,更可能導致壽命縮短。對將死的患者而言,分與養分的需求至今尚無確切定論,不過,根據臨床經驗,只要微量的水分與養分,就能維持患者生命。
  過去曾遇過這樣的例子:在患者與家屬的強烈要求下,每天讓患者攝取200
毫升的水分與35大卡的養分,結果患者毫無痛苦地度過了最後的100多個日子。
雖然這位患者安穩地度過餘生,但在臨床上還是出現脫水、削瘦等症狀。
  從常理來看,這是個令人驚喜的案例,然而,看在經驗豐富的醫護人員眼裡,不過是偶發的個案罷了。當病情進展到這個階段,即使勉強讓患者攝取養分,也無法改善惡化。對患者投以養分治療,仍然無法改善身體機能,延長患者壽命,醫學上稱呼這樣的狀態為「惡液質」(註)。
(註:惡液質又名「惡病質」或「惡病體質」,是癌末病人變得極度消瘦衰弱的一種症狀。症狀具體表現為:消瘦、眼窩深陷、皮膚乾燥鬆弛、肋骨外露、舟狀腹等。)
  接下來,讓我們來討論「日常生活障礙」。
  根據我的經驗,「無法走路」是這個階段的患者覺得最痛苦的事。各位只要稍加想像,便能體會無法自由行動有多麼痛苦。更讓人難過的是,沒有任何醫療方法可以加以改善。無法走路後,非旦復原的可能性極低,患者更容易對「自我存在」產生懷疑。當患者察覺自己失去自理能力時,常會併發靈性疼痛(spiritual pain)等症狀。當人面對死亡,感受生存威脅時,常會問自己:「我的人生究竟有何意義?」、「為什麼我一定要死?」這些問題通常無解,因為得不到解答,患者的心靈將更加痛苦。
  當身體機能日益衰竭,失去自理能力時,患者容易質疑自己,忍不住再三地反問:「這樣狼狽地活著到底有何意義?」越想便越發痛苦,甚至失去生存意志。
  在這樣的情況下,該如何安慰患者呢?很少人有勇氣告訴患者:「你這輩子再也無法走路了!」即便是醫護人員,也難以開口對患者說出真相。然而,不告訴患者實情真的好嗎?對患者而言,善意的謊言只能讓他暫時寬心。因此,有時候我們不得不說出實話:「想再起身走路是不可能了。」
  但我們無法斷定,如實告知真相是否為正確的作法。一旦得知真相,讓患者活下去的那份動力可能就此喪失。然而,倘若編造善意的謊言,告訴患者一切都會好轉,最終面對理想與現實間殘酷差距的,仍是患者自己。
  總而言之,這類型的患者,總有一天會無法起身走路。因此,希望大家有所覺悟,雖然不見得每個人最後都會如此,但我希望大家了解,當死亡逼近時,人會變得無法走動,失去自理能力。一旦認清這個事實,就會自然懂得必須趁還能走動的時候,積極接受各種挑戰。
  當患者生命只剩數週時,不少家屬與醫護人員傾向不斷激勵患者,讓患者盡量懷抱「希望」,卻從未想過,其實讓患者心平靜氣地接受現實也是重要的事。如實告知與否,及如何拿捏,確實是件難事。
  接著,患者將無法自行如廁,甚至連使用可攜式馬桶都有困難,最後只能躺在床上大小便。
  當生命剩下不到一週時,大小便容易因肛門鬆弛而失禁。對於愛乾淨的人而言,這種景況不僅痛苦難堪,精神也會大受打擊。此外,也會因為體力變差,造成排尿困難;有的人儘管已經全身無力,卻因為尿意頻繁,必須不斷上廁所。不論哪種情況,最後都免不了插導尿管的命運。
  對患者而言,大小便失禁是精神上的一大打擊,因此放棄希望的患者更是屢見不鮮。然而這是全身狀況惡化必然伴隨的機能喪失,難以透過醫療改善。同時,患者容易食慾降低,攝食量大幅滑落,有的人甚至會出現吞嚥困難的症狀,無法喝水或進食。這時候即使強迫患者進食,或透過點滴、鼻胃管強制輸送營養,也無法改善患者的症狀。當患者吞嚥困難時,容易發生誤嚥,導致食物跑進氣管或肺部,引發肺炎。當吞嚥困難加劇時,更可能誤嚥口水,即使禁止患者進食,也無法預防誤嚥。
  除了上述症狀,患者還會出現說話困難、耳鳴、口乾等各種痛苦的症狀。但是很遺憾地,緩和醫療對於改善上述症狀,並無太大功效。當患者接近死亡時,身體機能喪失的各種現象,已經無法予以改善,一旦出現這些症狀,就必須做好「無法挽回」的覺悟。
  因此,我一再強調,趁還能行動的時候,趕快完成想做的事。當生命只剩數週時,或許是完成心願的最後機會,之後患者將無法走動,終日臥病在床。所以,請容我再說一遍,希望大家在這一刻來臨前,盡力完成想做的事,別讓你的人生留下太多未竟之憾。
 
■當生命只剩數天
生命只剩數天時,患者會出現各種症狀,這一點,我相信大家都明白。症狀程雖因人而異,但睡眠時間普遍有增長的趨勢。因為患者體力變差,需要透過睡補充體力,這樣的解釋我認為大致正確。患者意志清醒時,容易感到全身無力肉體的痛苦,此時睡眠能稍微減輕患者的痛苦。因此當患者因全身倦怠睡不時,我們通常會徵得患者同意,投以鎮靜劑。
  這個階段的患者就像在身邊照顧的家屬們所述,「總是在睡覺」、「就算醒了,也可能因為睡迷糊了的關係,淨說些讓人聽不懂的話」,因為多半都在睡覺,又稱為「嗜睡狀態」。
  接著,患者會漸漸認不出時間、地點、人物,認知障礙的情況越趨明顯。
  有的患者會出現「譫妄」,即急性發作的意識混亂症狀,根據報告指出,臨死的患者中,約有八成的人會出現這個症狀。這時候患者會出現「語無倫次」、「無法掌握周遭狀況」、「認不得家人的臉」、「幻覺」等。
  臨終前能夠始終保持意識清晰的患者實在少之又少,許多人都會出現昏睡、譫妄。到了這個階段,否定患者的話或注射無效的醫療用麻藥,都可能導致症狀更加惡化,只有家人的支持是最佳良藥。
  此時不僅患者相當痛苦,家屬也極度勞心勞力。每天看著患者受苦的模樣,忍受著即將生離死別的痛苦,一面耐心照顧患者,若沒有堅強的意志力,恐怕無法支撐。
  除此之外,這時的患者已經無法自行翻身,受到壓迫的臀部、腳後跟特別容易長出褥瘡,導致皮膚受傷。頻繁更換體位是預防褥瘡的方法,但是當患者全身狀況惡化後,便無法避免地長出褥瘡。在末期營養不良的情況下,褥瘡難以治療,更難以預防。
  接著,患者會出現說話障礙與應答障礙。到了這個階段,患者無法有條理的說話,更無法正常對話。患者一旦臥床,幾乎無法自行排泄、攝取食物與水分,這時即使注射點滴,也很難為患者延命。
  這時候家屬前來探病,看到患者沉睡不醒,呼喊也不見反應,不但容易氣餒灰心,失去鬥志,心靈更是備受煎熬。不過,這些現象並非特例,幾乎所有患者都會經歷這樣的過程。身為醫護人員的我們,只能向家屬說明狀況,希望家屬能有所覺悟,盡量撥空陪伴、傾聽,支持患者到最後一刻。
  即使患者毫無反應,家人的陪伴依然重要。雖然不見反應,患者仍可以感覺到家人的存在,這樣的案例屢見不鮮。因此,希望家屬夠多抽空陪伴患者,輕聲對患者說話,或輕輕撫摸患者。
  當生命只剩24~48小時時,最後關卡正在等待各位。
  在我的印象中,死前24小時是最痛苦的時候,堪稱「最後難關」。這時即便實施所有的緩和醫療程序,也難以讓患者毫無痛苦地度過最後的24小時,多半只能施打鎮靜劑,暫緩痛苦。或許患者也察覺到這是人生必須經歷的最後一段痛苦路程,有的患者會喊雙腳沉重,也有人因為承受不住身體的疼痛,頻頻要求更換體位。在這個階段,患者無疑相當痛苦,在一旁看著患者的人更是不好受。
  不過,只要度過這個關卡,多數的患者都能安穩地等待死亡。
  到了這個階段,我希望大家能仔細思考:「怎麼做對患者最好?」這時候大可投予藥物讓患者睡覺,但這麼做好嗎?患者是否能接受這個方法?萬一從此一覺不醒,沒有人會後悔嗎?靠藥物暫時舒緩疼痛,是否真能減輕痛苦?讓患者安眠的想法,是否只是自己不想看到患者的痛苦神情,而做的自私決定?這些問題,確實需要深思熟慮。
  大家對患者的情況認知不同,這時候也是最容易產生不信任感的時期。正因如此,更該好好討論,攜手面對問題。說得更具體就是,與患者接觸的人應該將內心的焦慮與想法說出來,不要一味堅持己見。雖然多數人的意見不見得正確,但單憑自己的想法,讓患者服用鎮靜劑安眠,真的好嗎?這個問題沒有正確答案。我一直在這個「沒有答案的世界」裡工作,所以比較能夠輕鬆看待一切,但是對一般家屬與不習慣終末期醫療工作的醫護人員而言,感到迷惑在所難免。
  在後續章節,我也會討論這個重要觀念,那就是「無解是理所當然的事」,這個觀念是我想藉這本書傳達的思想之一。在人世間,有許多問題是無解的,尤其有關生死的問題,更是絕對無解。所以我希望大家重視在討論過程中出現的「迷惘時刻」,感到迷惘絕對不是一件壞事,而是理所當然。
  在這個階段,照顧者總希望自己能竭盡全力照顧患者,但我認為保持堅定意志,以沉穩的態度守護病患才是最佳方法,因為只要度過這個階段,大多數的患者都會進入毫無痛苦的昏睡狀態。
 
■生命只剩數小時
  有的患者到最後一刻都非常痛苦或處於譫妄狀態。不過,當生命只剩數小時,多數患者不須投以鎮靜劑,也能自然地進入無意識的昏睡狀態。當人感到痛苦時,會不由自主地挪動身體,所以當患者不再挪動時,表示已經不覺得痛苦了。
  到了這個階段,有兩成的病患會突然惡化,並且難以事前預測。不過,還是可以透過診察判斷患者餘命。這時候患者的血壓降低,脈搏微弱,尿量幾近為零,另外因為缺氧四肢末端變色等,都是判斷患者餘命的參考依據。有的患者意識指數極低,不僅對旁人的呼喚沒有反應,施予刺激也不見反應。當出現一種以上的症狀時,表示患者狀況極為嚴重,也就是大家耳熟能詳的「病危」。到了這個階段,我會簡單明瞭地告知家屬。
  這時候患者喉嚨會持續發出「咕嚕咕嚕」的聲響,或是呼吸時發出「啊」的氣音,只要患者不再挪動身體,就算發出咕嚕聲或嘆氣聲,病患也不再痛苦。希望待在患者身邊的人不要擔心,沉穩應對。
  有人說,「聽覺能力」會一直持續到最後一刻。以下兩點非常重要,請大家務必記住。
  當生命剩下數日時,患者幾乎已從痛苦深淵中解放,處於做夢的狀態,但聽覺能力並未喪失,患者仍舊可以清楚聽到周遭的聲音。
  這時候患者的家屬無法辨識患者是否仍感到痛苦,呼喚也不見回應,可以說是相當辛苦的時期,即便如此,我還是希望家屬能夠陪伴病患到最後一刻。
  不必大聲呼喚患者,只要在他耳畔輕聲細語,你可以握病患的手或輕柔地碰觸他的身體,這些動作能讓患者安心地步向未知的旅途。此外,切忌在患者身旁討論準備喪禮等話題,若是非得討論的敏感話題,也請顧及病患,到病房外討論。
  不過,因為一直以來對醫療的不信任,即使我們如實告知,家屬也一定不願意相信。醫護人員的發言雖然未必正確,但是經驗豐富的醫護人員,某個程度上可以準確判斷患者痛苦與否。因此,各位不妨相信醫護人員,再從各方面觀察患者狀況,加已佐證。
  總之,此時的患者已經從痛苦中解脫,就如同有過瀕死經驗的人所言,或
許在這個階段能看到極樂世界。能夠親眼看到如此美麗的景象,豈不正是最好
的結果?
  到了最後階段,呼吸方式會突然改變。患者會抬起下巴呼吸,這個狀態大概持續數分鐘至數十分鐘,然後呼吸停止。但即使呼吸停止,心臟仍舊會持續跳動一陣子,這時候能看到頸動脈跳動,或者能感覺手腕脈搏的跳動。
  不過,多數患者在呼吸停止後數分鐘,心臟也就停止跳動。為了便於行事,多數會將此刻認定為死亡時刻。不過,在心臟停止跳動後的數小時內,儀器還是持續出現電子訊號。即便呼吸及心跳停止、瞳孔放大的三大死亡徵兆都出現了,身體細胞也不見得全部死亡。
  「死亡的時間點」準確與否並不重要,一切不過是為了方便行事。我希望大家知道,死亡時刻其實只是個模糊的時間點,大家接受「患者已死」的當下,便是「死亡時刻」了。
  患者的死亡是家屬下一個奮鬥的開始。憑著意志力苦撐的家屬們,可能難以察覺在患者死前的數天,疲累感已經累積至極致。接下來可能因為處理喪禮等事宜而更加忙碌,但是該休息時請務必休息,適度抒解身心的疲累。如果覺得悲傷難抑,不妨找家族成員傾訴,抒發內心的痛楚。
  看到這裡,各位感覺如何?即便患者意識清楚,日常活動無礙,也不能忽視死期逼近時的嚴峻情況。希望患者與家屬謹記這一點,思考自己該採取什麼行動。因為死亡無法預期,人終將面對悲傷時期。
  總之,死亡並不像電視連續劇所演的情節,呼喚所愛之人的名字後,才毫無悔恨地嚥下最後一口氣。因此,我希望各位珍惜所愛,趁來得及時多呼喊幾次他的名字,共度美好時光。
  因為與家人共處的時光,是任何人都無法奪走與取代的。
 
如何決定「死亡時刻」?  
  患者的意識能保持清晰到何時,一直是大家關注的問題之一。
  這是一個難解的問題。
  當患者生命僅剩一週時,因為體力變差等各種原因,不少患者將無法清楚辨認時間、場所,陷入譫妄的狀態。通常患者生命還剩數週以上時,意識是清晰的,至於接下來的意識是否會越趨不清,恐怕無法給予百分百保證。
  聽覺能力可以維持最久,即使患者失去意識,還是可能聽到耳邊的聲聲呼喚。因此,雖然不保證患者意識常保清晰,但有一點可以確定,直到死前,患者都是有聽覺的。
  關於患者死前是否痛苦,一直以來眾說紛紜,始終沒有明確的解答。不過,根據我的經驗,患者在臨死前,多處於做夢般的狀態,並不是特別痛苦。這時腦海中不免浮現另一個問題。如果患者意識清晰,臨死前是否必須經歷痛苦的過程?
  關於患者死前是否痛苦,一直以來眾說紛紜,始終沒有明確的解答。不過,根據我的經驗,患者在臨死前,多處於做夢般的狀態,並不是特別痛苦。
  有的患者確實會眉頭深鎖、手腳或身體抖動不停,不過,絕多數的患者只是稍微皺個眉,然後馬上恢復原狀,沒有出聲用力呼吸,也沒有哀號等痛苦的徵兆出現,這時候我們可以斷定,患者已經從痛苦中解脫了。
  根據我的觀察結果,死前覺得痛苦的患者極少。多數患者已從痛苦深淵解脫,處於睡眠狀態(不過,患者還是會斷斷續續聽到周遭的聲音,能感覺到有人在自己身邊),或做夢狀態。較少接觸臨終病患或較為敏感的人,容易以為患者臨終前非常痛苦。其實醫護人員當中,也有不少人因情緒激動,無法冷靜看待患者的死前狀況,對於這個現象,醫護人員間常常辯論到面紅耳赤。
  陪伴近千名末期患者走完人生最後路程後,我發現只要確實施行緩和醫療,臨終前感到痛苦的患者真的不多。當患者的餘命以天計算時,最痛苦的人往往是隨侍在側的家屬,醫護人員的責任是確實判斷患者狀況,予以處理,並清楚地對家屬說明。身體的挪動跡象是判斷患者痛苦與否的一項指標,但我也再三提過,到了這個階段,通常患者不會難受到這個地步。也就是說,患者臨終前並不覺得痛苦,此時已失去痛覺,陷入睡眠狀態,即將「與世長眠」。
 
家屬接受事實後,才能宣布「死亡時間」
關於患者的看護問題,事實上醫師所承受的遠比一般人想像的多。就以我為例吧!當我還是醫學系學生時,不記得有哪位老師教過我們「看護病人的方法」,偏偏在成為實習醫生的那一刻開始,就得負責看護眾多病患(實習醫生當然是在主治醫師教授的監督下看護病人),只能有樣學樣地摸索學習。這時候,指導醫師的教導影響甚劇,每位醫生的看護方式都不一樣。
  「呼吸停止、心跳停止、瞳孔放大」是確認死亡的三大指標,但也有醫生在確認患者呼吸停止後,沒有立即告知家屬,在向大體行禮後,便確認患者死亡;也有醫生用筆燈照患者瞳孔數次,謹慎地拿起聽診器聽心音,過幾分鐘後才宣布:「二○一一年5月31日凌晨0時12分48秒,患者○○○先生辭世。」
  多數不以終末期醫療為專業科目的醫療機構,透過心電圖來確認死亡。當心電圖像電視連續劇演出的那樣,呈現平坦靜止的線條時,表示患者心跳停止,院方便以此為依據,宣告患者死亡。
  事實上,即使患者心臟不再跳動,心電圖仍可以維持波紋型數小時,以心電圖確認死亡時間並不準確。因為每個人奉行的依據不同,以前曾經發生過這樣的事情:某位循環器官內科醫生堅持等到心音波型圖不再出現,才宣布患者死亡,眼前的患者遺體已經失去體溫,發冷發硬了,醫生還是遲遲不肯宣布患者已死。然而這只是特例,多數醫生看了心電圖資料後,應該都會在適當時機宣告患者的死亡。
  之前曾經提過,死亡時刻其實只是模糊的時間點。即使心電圖變成平坦直線,心跳歸零後,也可能再度產生波紋。換言之,以心電圖確認死亡時間,其實只是為了便於行事或避免爭議。
  像我這樣的終末期醫療專業醫生,通常根據五官感覺來確認死亡。我會透過視診、聽診確認病患的呼吸、心跳及瞳孔是否放大,確認過所有徵兆後,才宣佈死亡。多數患者不喜歡裝心電圖,曾有不少人要求拆除,所以我們不會裝心電圖監視器,而是用聽診器來確認死亡。
  告知家屬患者的死亡,其實並不容易。以前曾被指正「臨終」聽起來宗教意味過濃,所以我會這麼說:「○點○分離開人世。」此外,我會向家屬說聲「謝謝」,並且鞠躬致意,感謝家屬這段時間以來對患者的關懷與照顧,因為家屬的堅強和努力是患者與醫護人員的最佳精神支柱。
  接下來的處理流程,每間醫院的作法不一。我會對家屬說:「請好好地向死者告別。」然後安靜地走出病房,等待家屬心情平復。家屬的告別結束後,院方會為遺體淨身,請家屬通知殯葬業者處理後續事宜,等工作人員到達並護送遺體上車後,醫護人員會向死者告別,並將寫好的死亡診斷書交給家屬。
  從宣佈死亡到送走死者的流程大致如上所述。關於死亡診斷書的書寫方式,雖然已制式化,不過地區不同,殯葬業者的處理方式或提供的服務內容也有所差異,有的會將遺體送至醫院的附設靈堂或其他的靈堂安置。
  接著讓我們繼續討論前面的話題──宣告死亡的時間點。時間點的拿捏相當困難。之前我已經說過,為患者裝上心電圖的醫院,通常以心電圖資料為依據宣告死亡;在終末期醫療的專門醫院,則以五官感覺功能與家屬接受患者已死的時刻作為宣告死亡的依據。
  當家屬無法接受患者已死,會不斷哭喊:「加油」、「不要死」、「不要走」、「用力吸氣吧」等,希望患者還能活著。不過,接下來的情況將如我的恩師山本醫生所說的一樣,病房的氣氛會為之一變,家屬的喊話內容也會隨之改變。這個時間點可能很快就出現,也可能數小時後才會出現。記得山本醫生說過,他曾經等了好幾個小時,家屬才願意接受患者已死的事實。這時候,家屬對死者說話的內容將有所改變,他們會說:「你真的很努力」、「不要再苦撐了」、「謝謝你」「不要擔心,我們會堅強地活下去。」
  當家屬心境從拚命挽留死者,轉為肯定死者的努力,請死者放心與感謝死者,期待日後再會時,就是宣告死亡的最佳時間點。當原本緊張的氣氛變得沉穩溫暖時,患者的人生將畫下句點。
  但每個案例的情況其實都不一樣。有的患者在醫護人員尚未進入病房前就已氣絕身亡,家屬們完全能接受患者已死的事實,當我們走進病房時,家屬的情緒早已平復,並露出沉穩的笑容迎接我們。
「醫生,他剛剛過世了!看起來很幸福。」
在我準備開口前,家屬搶先告知情況,這時候我不需要再說些其他的話,
對著死者行禮後,只宣告死亡時間。
  不過,也有的家屬壓根無法接受事實,一面觸摸患者身體,不斷大聲哭喊:「你不要走。」也有患者急遽惡化,等不及家屬到來便撒手人寰,這時候醫護人員會陷入兩難,猶豫該在何時做出死亡確認。到底該立刻宣告死亡?還是等家屬出現後再宣告?抑或等主要家族成員都到齊後再宣告死亡?關於死亡確認,真是個難以拿捏的敏感話題。
  說真的,每次遇到這種狀況,我的身心都飽受折磨。雖然我喜歡這份工作,但是它絕對不是快樂的工作,當然也談不上輕鬆。身為終末期醫療人員,無可避免地必須面對憤怒或悲傷等人類最赤裸裸的情緒表現,有時候醫護人員,乃至於我,也會出現負面情緒。雖然辛苦,我們還是要以最大限度的包容,接受那些無處可發洩的憤怒或哀傷。
  每當我閉上眼睛,眼前就會浮現各種患者臨終前的狀況,以下的故事即是中一例。
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